Информация для специалистов: Гепатит С

Вызов: HCV генотип 3
HCV Next, September

Ключевые моменты
Стремительное развитие фиброза печени, активное прогрессирование цирроза, развитие стеатоза, более высокий риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы

Для многих клиницистов генотип 3 представляет самую большую проблему в лечении и ведение пациентов с вирусом гепатита С
В недавнем документе, опубликованном в журнале «Вирусная гепатология», назвали генотип 3 «потенциально наиболее сложным для лечения генотипом, что вызывает острую необходимость в поиске и разработке новых препаратов для лечения данной группы пациентов».
По данным доклада Мессины и коллег, больных с генотипом 3 более 54 млн. чел. Он является 2-м по распространенности во всем мире после генотипа 1 (более 83 млн. чел.) и охватывает около 40% больных с гепатитом С.
Особые характеристики генотипа 3 дают более стремительное развитие заболевания печени, увеличение скорости развития стеатоза и непропорционально более высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), что представляет собой некоторые трудности для клиницистов.
«Генотип 3 ассоциируется со стремительным прогрессированием заболевания и роста числа подобных пациентов, в то время, как основное внимание исследователей направлено на развитие препаратов для лечения генотипа 1» (Эрик Дж. Лоиц, Техасский университета).

Никто не оспаривает эффективность комбинации, например софосбувир/даклатасвир, но для результативного лечения гепатита С, именно с генотипом 3 и предотвращении грозных последствий гепатита С с данным генотипом, необхоимы иные подходы в лечении

Трудности в лечении
Генотип 3 существенно отличается от других генотипов HCV
«Хотя причина и следствие не совсем ясны, пациенты с генотипом 3 имеют некоторые профили риска, которые затрудняют их лечение, а именно: они имеют стойкое заболевание, они старше, имеют более развитый фиброз и, как правило, страдают избыточным весом » (Сэмюэл Ли, Университет Канады)
По словам Кэтрин Стедман (Университет Новой Зеландии), клиницисты «традиционно фокусируются на факторах хозяина, таких как возраст, время заболевания, пол, потребление алкоголя, коинфекция в качестве факторов, которые изменяют скорость прогрессирования фиброза печени при гепатите С».
Однако «новые данные свидетельствуют о том, что генотип HCV также может влиять на естественный ход гепатита С.

Агрессивный урон печени
Клиническое сообщество в большинстве своем соглашается с тем, что более агрессивный характер генотипа 3 приводит к более значительному повреждению печени.
В ранних исследованиях не была оценена более агрессивная природа генотипа 3 и не уделялось должного внимания оценке прогрессирования фиброза, развитию цирроза и декомпенсации печени, потому что большинство исследований включало относительно небольшое число пациентов с генотипом 3 и не имели реальной статистической силы » (Григорий Т. Эверсон, Университете Колорадо).
«Мы теперь признаем, что генотип 3 может быть самым агрессивным генотипом HCV».
В недавнем исследовании Канваль и его коллеги задались целью определить влияние генотипа 3 на цирроз и риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В исследование были включены 8 337 пациентов с активной HCV-инфекцией. По сравнению с генотипом 1, у пациентов с генотипом 3, на 31% была большая вероятность развития цирроза печени и на 80% более частое развитие ГЦК. Исследователи отметили, что связь между этими повышенными рисками и генотипом 3 не зависит от возраста, наличия диабета, индекса массы тела или антивирусной терапии.
«В настоящее время наибольшей проблемой является лечение пациентов с генотипом 3, у которых установлен цирроз, а также пациентов с декомпенсацией».

Помимо рисков развития цирроза и рака печени, существует вероятность распространенности стеатоза у пациентов с генотипом 3.
В одном из исследований Руббиа-Брандт и его коллеги оценивали уровни стеатоза в некоторых популяциях пациентов с гепатитом С и обнаружили, что стеатоз наиболее распространен у пациентов с генотипом 3.
Другие исследования Кумара и его коллег показали, что печеночный стеатоз присутствует в 62% (в иссл. 34 пац.) у пациентов с генотипом 3. Хотя устойчивый вирусологический ответ (УВО) был связан со значительным снижением стеатоза, у пациентов, которые не достигли УВО, не было отмечено изменений в стеатозе. Кроме того, УВО был идентифицирован как единственная переменная, которая предсказывала улучшение стеатоза в этом исследовании.
«Выше упомянутые данные обеспечивают сильную поддержку прямой причинно-следственной связи между генотипом 3 HCV и стеатозом печени».

«Не известно, почему у пациентов с генотипом 3 есть склонность к развитию гистологического стеатоза, который является вирусологически опосредованным, согласно Лавитц. «Это может быть биологический маркер повышенного риска развития и более быстрого прогрессирования заболевания».
Самое интересное, что у пациентов с генотипом 3 в печени накапливается не метаболический, а вирусологический жир, а стеатоз у таких пациентов отличается от стеатоза у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом.
«Вирусологический стеатоз у подобных пациентов может быть сигналом развития более тяжелого повреждения печени и прогрессирования заболевания. Однако, почему это обычно наблюдается у пациентов с генотипом 3? Почему подобного не происходит при других генотипах?

На эти и другие вопросы предстоит еще ответить ученым и более тщательно подойти к поиску противовирусных препаратов для лечения пациентов с генотипом 3.

Схемы лечения хронического ВГС (предпочтительные и альтернативные) — Рекомендации ВОЗ 2016.
Загрузить

Руководство ВОЗ для скрининга, ухода и лечения лиц, инфицированных хроническим гепатитом С. – 2016 (на украинском языке)
Загрузить

Особенности назначения софосбувир-содержащих схем лечения хронического гепатита С.
Голубовская О.А., Безродная А.В.
Загрузить

Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи. Вирусный Гепатит С у взрослых.
Приказ Министерства здравоохранения Украины№ 729 від 18.07.2016 (на украинском языке).
Загрузить

Новые рекомендации в обновленном руководстве ВОЗ по скринингу, оказанию медицинской помощи и лечению лиц с хронической инфекцией Гепатита С. — 2016
Загрузить

Диагностика и лечение гепатита. Рекомендации Американской гепатологической ассоциации. — 2004
Загрузить

Даклатасвир плюс софосбувир при хронической инфекции HCV, по которой ранее проводилось или не проводилось лечение (на украинском языке)
Daclatasvir plus Sofosbuvir for Previously Treated or Untreated Chronic HCV Infection.
The New England Journal of Medicine.
Загрузить

Некоторые проблемные вопросы лечения Гепатита С в Украине.
Голубовская О.А.
Загрузить